激素依赖性皮炎的研究现状 刘丹丹（内蒙古医学院），孙立（内蒙古医学院附属医院皮肤性病科） 摘要：随着外用激素制剂的广泛使用，激素依赖性皮炎的发病率不断增高，引起了人们的高度关注。本文通过查阅和整理相关文献，对该病的定义、病因、发病机制、组织病理、临床表现、诊断及治疗等研究现状做一论述。进一步探讨激素依赖性皮炎的发病机制及寻求更好的治疗方法，将是我们未来实验与临床研究的方向。 关键词：激素依赖性皮炎；研究 糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗增生、免疫抑制等作用，自20世纪50年代应用于皮肤科以来，对许多皮肤病都有较好的疗效，为此其已成为皮肤病治疗中最常用的药物之一。随着糖皮质激素的广泛使用，糖皮质激素滥用的现象逐渐增多，糖皮质激素依赖性皮炎的发病率也在不断上升，现已成为继湿疹、银屑病、痤疮、荨麻疹之后的第五大门诊皮肤病。 据报道，英国糖皮质激素依赖性皮炎的患病率为4.9%，西班牙的患病率为0.2%，温哥华为2.3%。Mayo诊所的一项调查发现患病率达2.9%。由此可见，国外糖皮质激素依赖性皮炎的患病率介于0.2%～4.9%之间。 1激素依赖性皮炎的定义 由于个体间皮损发生部位及皮损形态的差异，国外文献对该病有多种命名，如激素性酒渣鼻、激素导致的酒渣鼻样改变、口周皮炎、眼睑皮炎、外用激素痤疮、红脸综合征等。针对于此，国内也已制定了相应的诊治指南，明确了该病的命名与定义，即长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使病人使用糖皮质激素，并称为激素依赖性皮炎。 赵辨将此病定义为经外用糖皮质激素后原发皮肤疾患消失，但停用糖皮质激素后又出现炎症性皮损，需反复使用糖皮质激素以控制症状并逐渐加重的一种皮炎。 2激素依赖性皮炎的病因 外用激素制剂的滥用是导致糖皮质激素性皮炎的主要原因。 2.1医源性的激素滥用 皮质类固醇激素抗炎抗过敏作用，外用后能减轻充血和水肿，使瘙痒的程度和炎性反应暂时得以缓解和消退，人们常常被这种假象所蒙蔽，使得不能用激素治疗的病种如痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、色素斑等经激素治疗后原发病加重。 不同的外用激素制剂所含的药物成分及其效能的强弱和效力持续时间不同，激素的效能越大，用量越大，发病越快，病情越重。尤其是含氟的激素，穿透力强，半衰期长，属于强效制剂。长期应用可引起真皮层纤维细胞内氨基多糖、胶原纤维、弹力纤维的合成减少，真皮乳头退变，表皮水分丢失及更新减慢，导致皮肤萎缩、变薄、干裂和毛细血管扩张，随着组织内环境的改变逐渐产生激素依赖。 贾红玉对面部激素依赖性皮炎90例进行了临床分析，病人用各种激素量平均 2.2消费者的激素误用 含有激素的外用药起效快，病人对其格外“青睐”；此外含有激素的化妆品能够起到消费者所谓的“嫩肤、美白”的效果，这些都把病人带入了极大的使用误区。尤其是有些美容院，为了满足顾客“快速嫩白”的要求，在其所谓的“特效面膜”内加入了激素。激素的作用使美白效果明显，一旦停用此种面膜，面部则出现激素依赖性皮炎的表现。 3发病机制 3.1西医病机 目前，激素依赖性皮炎的发病机制尚不明确。查阅有关文献得到以下几种说法： 激素可以减少中性粒细胞的趋化作用，同时还能降低朗格汉斯细胞的功能，从而使皮肤局部免疫功能下降。 朱明泉等通过检测面部激素依赖性皮炎病人血清IL－4水平，探讨了面部激素依赖性皮炎发病与机体免疫功能的关系。结果表明面部激素依赖性皮炎可能与慢性荨麻疹及特应性皮炎、湿疹一样，细胞因子在发生机制中起重要作用。外周血单个核细胞分泌IL－4细胞因子的水平可反映Th1/Th2平衡状态，提示免疫功能异常是其发病的重要环节。 吴景良等通过检测面部激素依赖性皮炎病人皮肤中GR－α和GR－β在表皮各层细胞中的表达，来探讨面部激素依赖性皮炎的发病机制。研究结果显示糖皮质激素具有下调GR－α和上调GR－β表达的作用。面部激素依赖性皮炎皮损中GR－α表达增高可能和激素依赖性皮炎的免疫病理过程有关。 皮肤屏障功能主要依赖于表皮和和表皮内厚度约为10－20μm的角质层。皮肤屏障功能的可以通过经皮水分丢失（trans－epidermalwaterlossTEWL）来检测。激素抑制细胞DNA合成和有丝分裂，抑制角质形成细胞及其他表皮细胞的增殖及分化，从而使表皮屏障功能受损，经皮水分丢失增加；皮质激素可致皮肤萎缩，皮肤萎缩导致角层变薄，真皮乳头退变，皮肤失去了防止水分丧失的屏障，迅速引起干燥、发炎。 陈书悦等分别测量95例面部糖皮质激素依赖性皮炎病人及25例健康对照者的经皮水分丢失（TEWL）和皮肤含水量，分析面部糖皮质激素依赖性皮炎病人的皮肤屏障功能，显示面部激素依赖性皮炎病人存在不同程度皮肤屏障功能障碍。 聂磊等学者为确定与激素依赖性皮炎合并真菌感染的相关因素，对236例临床上诊断为面部激素依赖性皮炎的病人进行了真菌学检查，其结果提示临床上对于长期外用强效激素的病人应当警惕有无合并真菌感染的可能。 Bonnar等报道，在激素诱导的酒渣鼻样皮损中，毛囊蠕形螨的密度显著增高，蠕形螨封闭毛囊皮脂腺出口，充当带菌者，引起炎症反应或变态反应。 3.2中医病机 李连翠指出中医学认为激素类药物属辛燥甘温之品，误用、滥用则易耗气伤津，助阳化热，日久致热毒蕴结于肌肤。张小青认为，其病机主要为风热毒邪蕴结肌肤，浸淫血脉，日久耗伤阴血脉络，致津血不能上营于面，毒邪不能排于外所致。 为了进一步探索激素性依赖性皮炎的发病机制及组织病理学的演变，潘炜华等成功建立了豚鼠激素依赖性皮炎模型，发现使用强效或超强效激素15d后停药，局部皮肤出现红斑；用药10d后，外用任何强度的激素都可能使皮肤萎缩。为了对该糖皮质激素依赖性皮炎的病理改变过程有一个更全面的了解，他们又建立了近似人类皮肤的香猪激素依赖性皮炎模型，并发现无论强弱差异，外用任何一种激素，用药时间超过1mo都会出现表皮萎缩和黑素细胞增多上移，并且表皮萎缩及黑素细胞增多程度与激素强度成正比。 4组织病理 糖皮质激素依赖性皮炎组织病理类似于酒渣鼻。细胞间和细胞内的水肿、海绵的形成及表皮角化不全等表现，真皮乳头水肿，浅层毛细血管扩张，真皮血管毛囊皮脂腺周围较多炎性细胞浸润。 5临床表现 激素依赖性皮炎好发于面部，但其他部位也可因激素的使用不当而引发。如上睑、颈部、前胸、外阴、前臂、包皮龟头，阴囊等部位。可出现丘疹、红斑、肿胀、多毛、干燥性脱屑、皮肤变薄萎缩、毛细血管扩张、痤疮样皮炎、色素沉着等多形性皮损，伴瘙痒、灼热、疼痛、皮肤紧绷等。 Rathi.S报道了由于局部滥用糖皮质激素引起的5例面部糖皮质激素性皮炎，他们的临床表现不尽相同。一般是在使用糖皮质激素治疗原有皮肤病的过程中，因不规范使用糖皮质激素造成面部糖皮质激素依赖性皮炎。这种皮肤病皮损表现为红斑（局部或弥漫性）、丘疹、脓疱，并且容易复发。 也有报道在局部使用糖皮质激素后出现全身反应如高血糖、青光眼、肾上腺功能不全。 6诊断与鉴别诊断 根据激素依赖性皮炎诊治指南，有明确糖皮质激素用药史（可根据外用糖皮质激素高、中、低效的使用时间确定）为基本条件，加上一两种上述临床表现，并根据皮损发生部位即可诊断为糖皮质激素依赖性皮炎。本病需与寻常痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎及颜面播散性粟粒性狼疮等皮肤病进行鉴别。 寻常痤疮属于慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病。好发于青少年，皮疹主要发生于颜面和胸背部。皮疹以黑头、白头粉刺，炎症性丘疹、脓疱为主等特点。 酒渣鼻好发于中年，皮损多分布于鼻尖、面颊，局部常伴有毛细血管扩张，晚期形成皮赘。 脂溢性皮炎好发于成人和婴儿，有皮脂溢出体质，在皮脂溢出基础上发生，典型皮损为油腻性鳞屑性黄红色斑片，常自头部开始向下蔓延。 颜面播散性粟粒性狼疮的皮损多分布于下眼睑及鼻周，表现为扁平或半球形丘疹或小结节，呈暗红色或褐色，质地柔软。典型皮损用玻片按压时，可见苹果酱色小点。激素依赖性皮炎还可与其他疾病并发。 魏温涛等报道了激素依赖性皮炎合并皮肤癌2例，这在临床上较少见。吕莎等报道了面部糖皮质激素依赖性皮炎伴难辨认癣1例，病人面部长期外用糖皮质激素药物，皮肤免疫功能下降，导致真菌感染，真菌感染后病人未得到正确的诊疗，继续应用糖皮质激素，导致皮损进一步加重。这就加大了鉴别诊断的难度，因此临床医师需根据诊疗经验，仔细辨别，以免漏诊、误诊。 7治疗 临床上以抗炎、免疫调节、修复皮肤的屏障功能、抑制皮肤表面的微生物生长等作为激素依赖性皮炎的治疗原则。目前，对于糖皮质激素依赖性皮炎的治疗主要包括以下几方面： 7.1一般治疗 停用一切含有或可疑含有激素的药膏、化妆品，避免暴晒、风吹，避免食用辛辣刺激的食物。并且给予病人心理指导、舒缓其情绪。 7.2西医递减、替代疗法 对病程长、停药后反应剧烈者，采用递减法。逐渐减少用药次数，延长用药间隔时间。如皮损好转后由2次/d改为1次，使用一周后减为隔天一次，最后停药。糖皮质激素替代疗法：由低浓度激素代替高浓度激素；弱效激素代替强效激素，用不含氟的激素代替含氟激素；使用与激素作用相当但没有激素样副作用的药物。如他克莫司代替激素，它是一种钙调磷酸酶抑制剂，具有抗炎及抑制免疫等作用。用他克莫司代替激素治疗激素依赖性皮炎能取得较好的效果，且皮肤萎缩和色素改变的不良反应少。有文献报道0.1%他克莫司软膏治疗面部激素依赖性皮炎，他克莫司软膏使用2wk后大多数病人获得明显而肯定的疗效，持续应用1mo其疗效稳定，所有接受治疗的病人对激素均失去依赖。C－YChu使用1%匹美莫司治疗了40例激素性皮炎和激素诱导的酒渣鼻样皮炎，使用6wk后48.6%的病人痊愈。1%匹美莫司是磷酸酶抑制剂，它通过抑制磷酸酶的活性来阻止T细胞的活化，从而使白介素－2、白介素－4、白介素－10等其他细胞因子的表达下降。因此1%匹美莫司用来治疗激素性皮炎和激素诱导的酒渣鼻样皮炎是安全有效的。 7.3中药治疗 激素依赖性皮炎属于中医“中药毒”范畴，激素依赖性皮炎乃素体血热内蕴，外用温热燥烈之品，而致毒热之邪外侵皮毛，蕴结腠理，蒸灼肌肤而发病。 7.4激光治疗 近年来，激光成为皮肤科临床治疗的一种新技术。张海清等用强脉冲光照射，应用IPL以合适剂量照射局部皮肤后，可破坏黑素细胞、血管内皮细胞，激活成纤维细胞，刺激胶原蛋白增生，导致血管逐渐闭塞、萎缩，胶原层增厚，从而达到去除色斑和血管病变，皮肤美白变嫩和收缩毛孔之功效，对长期外用激素所导致的面部激素依赖性皮炎的主观症状和客观体征都获得较好的临床疗效；王国江等探讨了强脉冲光对巴马香猪糖皮质激素诱导的皮炎模型皮肤组织病理的影响，经强脉冲光治疗后模型表皮细胞数明显增加，猪皮内扩张的毛细血管减少，真皮胶原纤维密度及真皮厚度明显增加，这有利于使皮肤屏障功能增强，为强脉冲光治疗和改善激素皮炎症状提供了又一组织学证据。 金燕等应用长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部激素依赖性皮炎伴发毛细血管扩张。治疗前，37例病人面部毛细血管扩张平均密度为（2.76±1.03）根/cm2，治疗后平均密度降至（0.42±0.27）根/cm2，治愈12例（32.43%），显效17例（45.95%），有效8例（21.62%），无效0。治疗前后疗效经χ2检验，P＜0.05，差异具有显著性，随访临床总有效率为78.38%。治疗过程中还发现，随着扩张毛细血管的逐步减少，病人皮炎反复发作的现象也得以纠正，治疗获得意外效果。 孙立运用长脉GentleYAG1064nm激光治疗血管瘤也发现，其波长在非色素性组织中穿透深，可达 8 预防 提高皮肤科医师的专业素质，掌握各种外用激素的适应症，正确选择并合理使用外用激素是避免发生激素性皮炎的重要途径。 9小结 综上所述，糖皮质激素依赖性皮炎的发病率不断增高，已影响了人们的正常工作和生活。针对不同的病人，我们采取个体化治疗，以西医、中医治疗为主、辅以激光、物理疗法。但激素依赖性皮炎发病机理尚不明确，有待进一步研究。选择适当、更好的治疗方法以缩短激素依赖性皮炎治愈时间仍是皮肤科医师面临的难题。 参考文献：略 |
